| ชื่อ - นามสกุล : * โทรศัพท์ : * |
| อีเมล์ : ที่อยู่ : |
| อายุ : ปี * ส่วนสูง : ซม. * น้ำหนัก : กก. * |
| 1. คุณมีความต้องการที่จะควบคุมน้ำหนัก เพิ่มน้ำหนัก หรือดูแลสุขภาพอย่างจริงจังหรือไม่ ? |
| จริงจัง (100%) ปานกลาง (50-80%) น้อย (ต่ำกว่า 50%) |
| 2. กรุณาเลือกความต้องการของคุณ |
| ควบคุมน้ำหนักลง เพิ่มน้ำหนัก รักษาสุขภาพ |
| 3. คุณรับประทานอาหารเป็นเวลาหรือไม่ ? |
| ใช่ มื้อต่อวัน ไม่ใช่ มื้อต่อวัน |
| 4. ในแต่ละวันคุณรับประทานน้ำเปล่าเป็นจำนวนเท่าใด ? |
| น้อยกว่า 1/2 ลิตร (2-3 แก้ว) 1/2-1 ลิตร 1-2 ลิตร มากกว่า 2 ลิตร |
| 5. ปัจจุบันคุณดูแลสุขภาพของคุณอย่างไร ? |
| ออกกำลังกาย ชีวจิต ทานอาหารเสริม อื่นๆ ไม่ค่อยได้ดูแลสุขภาพเท่าใดนัก |
| 6. คุณจัดงบประมาณสำหรับการดูแลสุขภาพและรูปร่างเป็นจำนวนเท่าไรต่อเดือน ? |
| 1,000 - 2000 บาท/เดือน 2,000 - 3,500 บาท/เดือน 3,500 - 5000 บาท/เดือน 5,000 - 7,000 บาท/เดือน |
| ไม่จำกัด |
| 7. เวลาใดที่สะดวกที่สุด ที่จะให้เราติดต่อกลับไปหาคุณ ? |
| วันธรรมดา (โปรดระบุเวลา) วันเสาร์ - อาทิตย์ (โปรดระบุเวลา) |
| 8:00-12:00 12:00-13:00 13:00-16:00 16:00-20:00 อื่นๆ โปรดระบุ : |